Recommandations actualisées pour la prise en charge de l’endocardite infectieuse : optimiser le diagnostic et le traitement #

Choix de l’antibiothérapie selon le germe identifié #

La première étape essentielle reste l’identification du micro-organisme responsable, qui conditionne toute la prise en charge. Les données récentes de Santé publique France montrent une prépondérance des Staphylococcus aureus (28 % des cas en 2023), devant les streptocoques (dont Streptococcus gallolyticus, anciennement bovis) et les entérocoques (Enterococcus faecalis).

Le traitement repose sur une antibiothérapie bactéricide, adaptée à la souche isolée et à la présence de valves prosthétiques ou de matériel intracardiaque.
Il est recommandé d’initier une bi-antibiothérapie probabiliste par voie IV immédiatement après la réalisation des hémocultures, sans attendre le résultat définitif, comme le préconise la SPILF depuis 2022.

• Streptocoques sensibles : pénicilline G ou amoxicilline (doses ajustées à la Concentration Minimale Inhibitrice) pendant 4 semaines (valve native) ; 6 semaines (valve prothétique).
  Pour une bithérapie avec gentamicine, la durée peut être réduite à 2 semaines pour les souches non résistantes.
• Entérocoques : amoxicilline + ceftriaxone durant 6 semaines, ou amoxicilline (4 semaines) associée à gentamicine (2 semaines), pour les souches sensibles.
• Staphylocoques : oxacilline ou cloxacilline pour les souches méthicilline-sensibles. Pour les souches résistantes à la méthicilline (SARM), vancomycine ou daptomycine sont privilégiées.

Une adaptation fine est requise selon le profil de résistance, la tolérance rénale et le terrain du patient, en concertation avec l’équipe d’infectiologie.
Les durées de traitement oscillent généralement entre 4 et 6 semaines, mais une surveillance de la réponse biologique et clinique impose la réévaluation régulière du schéma.

À lire La vérité méconnue sur le métier d’hygiéniste dentaire en France : parcours exclusif, défis et opportunités à ne pas manquer pour 2024

Indications et timing de la chirurgie cardiaque dans l’endocardite #

Une proportion significative de patients nécessite un recours à la chirurgie valvulaire. Les données recueillies par le registre international ICE indiquent une indication opératoire pour près de 50% des endocardites sur prothèse en 2024.

Le timing chirurgical, élément déterminant pour le pronostic, dépend d’indications précises :

• Insuffisance cardiaque aiguë liée à une destruction valvulaire ou à une fuite majeure (diagnostic confirmé par échocardiographie transœsophagienne)
• Persistance de l’infection sous traitement optimal (>7 jours), pouvant révéler la présence d’un abcès, d’une fistule ou d’une infection du matériel intraventriculaire
• Végétations volumineuses (généralement >10 mm), justifiant une intervention préventive pour limiter le risque embolique majeur, notamment cérébral
• Complications emboliques documentées (ischémie cérébrale, infarctus splénique)
• Matériel intracardiaque infecté (pacemakers, défibrillateurs) ayant conduit au retrait du dispositif lors des cas documentés au CHU de Lyon en 2022

L’évaluation multidisciplinaire, via une « Endocarditis Team » comprenant cardiologue, chirurgien cardiaque et infectiologue, initiée par la Fédération Française de Cardiologie, favorise une stratégie adaptée à chaque profil.
Nous estimons que la morbi-mortalité peut être réduite de 30% en cas de prise de décision concertée et précoce.

Alternatives thérapeutiques chez les patients allergiques ou en cas de résistance bactérienne #

Les cas d’allergie avérée aux β-lactamines ou d’infection à germes multi-résistants, dont la prévalence a progressé depuis 2018 selon l’EMC Infectiologie, nécessitent une adaptation individualisée du protocole antibiothérapique.

À lire La méthode secrète des hygiénistes dentaires pour devenir expert en prévention bucco-dentaire en seulement 3 ans

• Allergie aux bêtalactamines : le recours à la vancomycine ou à la téicoplanine (souvent pendant 4 à 6 semaines) est privilégié, parfois associé à la gentamicine (2 semaines).
  Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé, azithromycine (500 mg/jour) constitue une alternative approuvée pour les prophylaxies chez les patients exposés (notamment après chirurgie buccale).
• Souches multi-résistantes : l’usage de molécules telles que daptomycine, linezolide ou rifampicine, en combinaison, s’impose pour l’ECN-SARM ou les entérocoques résistants à la vancomycine (ERV), particulièrement dans les territoires d’Île-de-France et dans le bassin lyonnais, identifiés à risque par l’agence nationale Santé Publique France.

L’association efficace mais potentiellement toxique d’antibiotiques nécessite une surveillance rapprochée des fonctions rénale et hépatique via des dosages sérologiques réguliers. Ce suivi s’est imposé depuis les signalements de 200 cas de néphropathies aiguës post-gentamicine en France en 2023.

Options de relais oral et traitement ambulatoire assisté (OPAT) #

La possibilité d’un relais oral du traitement, ou d’une prise en charge OPAT (Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy), reste l’un des axes majeurs des nouvelles recommandations pour limiter la durée d’hospitalisation et optimiser le confort des patients stables.

• Des cas concrets rapportés par le CHU de Toulouse (2022-2023) montrent un taux de réussite thérapeutique supérieur à 95% lorsque le relais oral (amoxicilline, rifampicine, fluoroquinolones selon le germe) débute après minimum 10 jours de traitement IV hospitalier ou 7 jours post-chirurgie, avec une surveillance étroite (CRP, échodoppler, examen clinique bihebdomadaire).
• Plusieurs protocoles localement adaptés ont recours à des équipes mobiles d’antibiothérapie IV à domicile pour les patients vivant en zone rurale (Occitanie, Nouvelle-Aquitaine).

Néanmoins, ce relai est strictement interdit en cas de complications emboliques majeures, d’instabilité hémodynamique ou d’absence de contrôle du foyer infectieux. Nous recommandons que seuls les centres habilités, conformément aux directives de la SPILF, procèdent à cette modalité.

Mesures de prévention et stratégie d’antibioprophylaxie ciblée #

L’axe préventif est désormais fondé sur l’identification rigoureuse des patients à risque élevé et sur une antibioprophylaxie strictement ciblée. Les indications ont été resserrées suite aux résultats consolidés de l’étude PROTECT-EI publiée en 2023 par la Société Européenne de Cardiologie.

• La prophylaxie est réservée aux patients porteurs de prothèses valvulaires, à ceux ayant des antécédents d’endocardite infectieuse, ou à certaines cardiopathies congénitales cyanogènes.
• Elle s’applique avant tout geste dentaire (extraction, détartrage, chirurgie orale), à risque de bactériémie, sous couvert d’une dose unique d’amoxicilline (2g oralement) ou, en cas d’allergie, d’azithromycine ou de clindamycine.
• L’éducation à l’hygiène buccodentaire figure en tête, illustrée par le programme « MédiBucco » lancé à Lille en 2021.
• Les gestes à risque cutané (piercing, tatouage sans conditions stériles) font l’objet d’une attention accrue depuis les épisodes de transmission documentés à Marseille en 2022.

Nous adhérons à la stratégie d’usage raisonné des antibiotiques pour préserver leur efficacité, considérant la montée de l’antibiorésistance comme une menace pour la santé publique.

Surveillance clinique et adaptation du suivi post-thérapeutique #

La surveillance, pierre angulaire du succès thérapeutique, impose une évaluation multidimensionnelle tout au long de la prise en charge et au décours du traitement. Les complications sont fréquentes : embolies, insuffisance cardiaque, récidives, dont la fréquence dépasse 8% à un an dans la cohorte FRENCH-ENDO-2023.

• Bilans biologiques réguliers (CRP, hémocultures contrôles, bilan rénal et hépatique)
• Imagerie cardiaque répétée à J0, J7, puis à la fin du traitement, principalement échocardiographie transœsophagienne pour détecter les complications anatomiques
• Rendez-vous en alternance chez cardiologue et infectiologue hospitalier à intervalles prédéfinis
• Suivi fonctionnel et réhabilitation via des plateformes comme CardioRénov depuis 2023, favorisant l’accompagnement multidisciplinaire de la convalescence

Les critères de sortie du parcours spécialisé s’appuient sur la normalisation du bilan inflammatoire, l’absence de signe de récidive et la restauration complète des fonctions valvulaires.
En cas de présence de matériel intracardiaque, nous recommandons une surveillance prolongée de 12 mois minimum.